冠心病的中醫診治

冠心病的中醫診治

田莒昌

中國醫藥大學附設醫院 中醫內科

一、前言
近年來，由於經濟發展，工作節奏的加快，生活水準的提高，體力活動量的減少，體重增加。因此，冠心病的發病率明顯增高，而且有年輕化的趨勢，這幾年冠心病一直都在國人的十大死因中排名第三，冠心病由於其發病率高，死亡率高，容易造成猝死，急救的黃金時間短，嚴重危害著人類的身體健康，從而被稱作是「人類的第一殺手」。
冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。是一種由於冠狀動脈固定性（動脈粥樣化硬化）或動力性（血管痙攣）狹窄或阻塞，發生冠狀迴圈障礙，引起心肌氧供銷需之間失衡而導致心肌缺血缺氧或壞死的一種心臟病，亦稱缺血性心臟病。冠心病的發病隨年齡的增長而增高，程度也隨年齡的增長而加重。有資料表明，自40歲開始，每增加10歲，冠心病的患病率增1倍。男性50歲，女性60歲以後，冠狀動脈硬化發展比較迅速，同樣心肌梗塞的危險也隨著年齡的增長而增長。
2．冠心病臨床表現
冠心病常見的臨床表現有以下幾類：
（1） 心絞痛︰心絞痛是冠心病的最常見症狀。典型的心絞痛，表現突發性的胸骨後劇痛，性質如刀割、壓榨或悶痛，每次持續3—5分鐘，可因休息或服藥而自行緩解，可由劇烈活動或情緒激動所引發。
（2） 心肌梗塞︰心肌梗塞為冠心病的嚴重併發症。原因是冠狀動脈斑塊脫落、血栓形成，堵塞血管管腔所致，可造成大量心肌壞死而導致死亡，患者此時感到長時間（超過半小時）劇烈胸痛，還可發生血壓下降和伴隨嚴重的心律失常。
（3） 心律不整︰常見的有房性或室性早搏，竇性心動過緩，心房纖顫等。患者此時常有心跳停頓、心跳加快、脈搏時有時無的感覺。
（4） 心臟衰竭。由於長期心肌缺血，缺氧，可引起心肌受損，最終發生心臟衰竭。患者表現呼吸困難、休克、不能平躺、咳血粘痰等。
三、冠心病的中西醫診斷
醫師藉由問診，例如胸痛為壓迫性或絞榨性的痛、會放射至左手少陰心經循行部位、背部或下巴及運動會引發胸痛、呼吸困難等，大致可判斷病人是否罹患心絞痛。如果想進一步確診，則可採用下列檢查：
1.運動心電圖：以運動使心臟的的工作量增加，需氧量增加，此時心肌可能因
缺氧而導致心絞痛，心肌缺氧的異常狀況會顯示在心電圖上，診斷標準為水平或低坡的ST下降，其程度最少應達到J點(QRS和ST間的交界)後每80msec降低0.1mV。。
2.冠狀動脈放射攝影術：將顯影劑注入冠狀動脈，然後以ｘ 光照射而使其顯
像，以便正確地找出冠狀動脈粥樣硬化的位置和了解其硬化的程度。一般而言，如果病患的冠狀動脈狹窄程度超過50%，就可以施行冠狀動脈繞道手術，而左冠狀動脈根部有嚴重狹窄（超過90%）的病患，則更適合接受這種手術。
另外脈診是中醫診斷疾病的特有方法之一，以冠心病而言，漢張仲景所著《金匱要略》曾有關於冠心病脈象的記載：「夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛；所以然者，責其極虛故也…」，及「胸痹之為病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之」，這段話說明冠心病胸痛發作時，其脈象為寸沉遲或微，關上為弦緊而頂手有力的脈象，以筆者臨床經驗及所做過的相關研究顯示︰當患者有疑似症狀並且出現上述脈象時，冠心病的機率可達90%以上，而且由於患有糖尿病的老年人，常常會因為神經病變而不會出現胸痛的症狀時，脈診更是診斷篩選的重要依據。
四、冠心病的病因病機
本病的發生多與寒邪內侵，情志失調，飲食不當等因素有關，特別是老年體虛或中年勞累過度在上述因素影饗下，更易發生。其病機有虛實兩方面：虛為心脾肝腎及氣血陰腸虧虛，機能失調，實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻、濕遏。在本病的發展過程中，以虛實夾雜為多見。由於本病多見於中老年，機體日漸衰退之時，故一般認為，本虛標實是其主要病機。
以上病因病機可同時並存，交互為患，病情進一步發展，可見下述病變：
 (一)瘀血閉阻心脈—心胸猝然大痛(真心      痛)。
 (二)心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力—心悸動，脈結代。
 (三)心腎陽衰，水邪泛濫，凌心射肺—咳喘，肢腫(水腫)。
五、冠心病的辨證論治
(一)血瘀氣滯
症狀及分析： 
 胸痛如刺，或絞痛陣作，痛有定處，甚則胸痛徹背，背疼徹心，或痛引肩背—瘀血內留，心脈不暢，不通則痛。胸悶如窒 — 血瘀氣滯，氣機不暢。手足青至節，舌質紫暗或有紫斑，苔薄白，脈弦或有歇止 -- 血瘀阻心，心脈不暢之象。
治法：活血化瘀，行氣通絡。
方藥：血府逐瘀湯。
加減：胸痛甚者，可去生地、牛膝，酌加降香、鬱金、延胡、丹參以活血理氣止痛。血瘀氣滯並重，胸痛甚者，可加沉香、檀香、蓽撥等辛香理氣止痛，並吞服三七粉。若痛劇，伴惡寒肢冷等證，加細辛、桂枝(或肉桂)、高良薑等溫通散寒之品。
(二)陰寒內結
症狀及分析：
 胸悶氣短，心悸，或胸痛徹背，受寒更甚，形寒肢冷 --- 陰寒阻滯，胸陽不展，陽氣不能通達，絡脈拘急。 舌苔白滑或白膩，脈沉遲 --- 陽虛內寒，水濕不化。
治法：辛溫通陽，開痹散結。
方藥：栝蔞薤白白酒湯加味。
加減：陰寒甚者，加附子、蜀椒以溫陽祛寒。痛劇者，如細辛。若劇痛無休止，見胸痛徹背，背痛徹心，身寒肢冷，喘息不得臥，脈沉緊或沉微者，為陰寒極盛，胸痹重證，重用烏頭赤石脂丸，以溫通之。
(三)痰濁閉阻
症狀及分析：
 胸悶如窒而痛，或痛引背部，氣短喘促，咳嗽，痰多黏膩色白 --- 痰濁壅塞，胸陽痹阻，肺氣不利。舌苔濁膩，脈濡緩 --- 痰濁內阻之象。
治法：通陽泄濁，豁痰降逆。
方藥：栝蔞薤白半夏湯加味。
加減：痰濁較甚，胸悶脘脹，如菖蒲化濁開竅，枳實、厚朴寬胸降氣；咳嗽痰多，加杏仁、陳皮、茯苓；舌苔黃膩，痰黃，脈滑數，乃痰濁化熱之象，去桂枝、薤白，加竹筎、膽星、黃芩、黃連、天竺黃，以清化痰熱；胸悶氣塞較甚，兼有氣鬱者，可加桔梗、蘇梗、香附、綠萼梅等。
(四)痰瘀交阻
症狀及分析：
 胸悶如堵，心胸隱痛，甚或絞痛陣作 --- 痰濁內阻，瘀阻心脈，痰瘀互阻，胸陽失曠。 苔白膩，舌紫腤或有瘀斑，脈濡滑或弦滑 --- 痰瘀互阻之象。
治法：通陽豁痰，活血通絡。
方藥：栝蔞薤白半夏湯、桃紅四物湯加減。
加減：痰瘀內鬱化熱，症見煩躁，口乾或發熱，舌質紅，苔黃膩、脈滑數，加黃連、陳膽星、竹茹等。胸悶窒塞較甚，可加用成方冠心蘇合丸。
(五)氣陰兩虛
症狀及分析:
 心悸、氣短，頭昏乏力，失眠，面色少華 --- 心血不足，陰血虧耗，營絡痹阻。胸悶或心痛陣作 --- 兼氣滯血瘀之象。舌偏紅，或有齒痕，或有紫斑，脈細或結代 --- 氣陰不足，心脈痹阻之象。
治法：益氣養陰，活血通絡。
方藥：生脈散合歸脾湯加減。
加減：陰虛較著者，可加玉竹、生熟地、首烏。氣虛較著，見自汗、納呆、便溏、神倦者，去麥冬、當歸、加白朮、淮山藥。心痛舌暗者，可加丹參、赤芍、鬱金、紅花、三七粉。若脈結代者，改用炙甘草湯。
(六)陽氣虛弱
症狀及分析：
 心悸、怔忡、氣短或氣促，陽虛氣弱，心失溫煦，不能自主；胸悶或心痛時作，陽虛心血不暢，心脈拘急；腰痠畏寒肢冷，面色蒼白，唇甲淡白，陽氣虧虛，不能四布，氣血不暢，腎府失於溫養；舌青紫或紫黯，或舌淡苔白，脈沉細，或結代，陽虛血絡不 暢之象。
治法：益氣溫陽，活血通絡。
方藥：參附湯合桂枝去芍藥湯。
加減：腎陽虛較著，並見夜尿多，遺精等症，可加強溫腎之藥，如鎖陽、鹿角片、巴戟天等。若心陽虛較著，並見脈結代或遲緩者，重用人參、炙甘草、細辛。若腎陽虛衰，不能製水，飲邪泛溢，水氣凌心，喘、悸、腫並見，可用真武湯加漢防己、豬苓、車前子，以溫陽利水。
(七)心陽欲脫
症狀及分析:
 四肢厥冷，出冷汗 --- 陽虛欲脫，不能斂液。心悸氣喘加重，神志淡漠或模糊不清 --- 心陽欲脫、神不守舍，肺失主氣功能。面色唇甲青紫 --- 陽脫氣衰，血不暢運。脈沉微欲絕 --- 陽衰正脫之象。
治法：回陽救逆，益氣復脈。
方藥：四逆湯、參附湯、生脈散合方。
加減：:病情急者，可用紅參粉調服，或獨參湯灌服或鼻飼。心悸、怔忡明顯的，可加龍骨、牡蠣。可配合生脈散注射劑或複方丹參注射液肌注或靜滴。如病情嚴重，喘不得臥，汗出肢冷，面青唇紫，重用人參、附子、並加服黑錫丹。
(八)氣虛血瘀
症狀及分析:
 心痛、心悸、胸悶 --- 氣為血歸，心氣不足，推動無力，血行不暢，血瘀氣滯。自汗、疲乏、氣短 --- 汗為心液，心氣不足，不能斂陰，氣不自主。脈細緩或結代 --- 氣虛血瘀之象。
治法：益氣活血。
方藥：人參養營湯合桃紅四物湯加減。
加減：氣虛甚者，黨參改人參粉沖服，重用黃耆。胸痛甚者加肉桂、丹參、三七粉、延胡。兼有陰虛的，如玉竹、麥冬。挾痰濁的，如栝蔞、薤白、半夏、菖蒲。
六、討論
現代醫學對冠心病的瞭解主要是從心血管的方向。臨床上胸痹心痛的發病與飲食、情志、體質、年齡等因素密切相關，而現在普遍認為，對於冠心病是以預防為第一原則。所以本病的預防應遵守三級預防原則：首先積極預防動脈粥樣硬化的發生(一級預防)；如已發生，則應積極治療，延緩病變的進展並使其逆行性變化(二級預防)；若已發生併發症，則應積極處理、防止惡化，延長壽命(三級預防)。中醫則強調動靜結合，調節情志與飲食，未病先防，已病防變。
中醫學對於疾病的認識，一向強調「治未病」，這點與上述的觀念是一致的。而「辨證論治」與「整體觀」的特色更是可以結合在冠心的病的防治當中，例如西醫對於冠心病特別強調動脈粥狀硬化的部化，但是對於為什麼會造成動脈硬化的認識則過於局限在飲食與運動的因素。實際上人體的臟腑強弱、七情變化、痰濕的產生與否、環境氣候的影響對於冠心病的發生有著非常大影響。
中藥方劑、按摩導引、針灸推拿等，對於增強人的體質，避免心血管的危險因子，預防發病，是可以有效使現代人減少冠心病危害的有效途徑。